“병원비 많이 냈는데, 왜 아무도 알려주지 않았을까?”
연간 병원비로 수백만 원을 썼는데도, 그 중 일부를 건강보험공단에서 환급받을 수 있다는 사실, 알고 계셨나요?
많은 분들이 “나는 해당 안 될 거야”, “어려운 제도겠지”라고 생각하지만, 실제로 고지 없이 자동 환급되지 않아 본인이 직접 신청해야만 받을 수 있는 경우도 적지 않습니다.
특히,
- 부모님 병원비를 자녀가 대신 낸 경우
- 암이나 만성질환으로 진료가 잦았던 경우
- 건강보험료는 냈지만 제도 자체를 몰랐던 경우
이런 상황이라면 지금 바로 확인해보는 것이 좋습니다.
건강보험 본인부담상한제란?
건강보험 본인부담상한제는 1년 동안 병원비 중 건강보험이 적용된 진료비(급여 항목)의 본인 부담 총액이 일정 금액을 초과하면, 그 초과분을 건강보험공단이 환급해주는 제도입니다.
이 상한액은 개인의 소득 수준에 따라 달라지며, 초과분은 자동 환급 또는 직접 신청 후 지급됩니다.
“그럼 나는 환급 대상일까?” 조건을 쉽게 확인해보세요
다음 항목 중 하나라도 해당된다면, 환급 대상일 가능성이 있습니다:
- 부모님이나 본인의 병원비로 300만 원 이상 쓴 해가 있다
- 건강보험에 가입되어 있고, 병원비 중 대부분이 건강보험 적용 진료였다
- 암, 투석, 만성질환, 골절 등으로 입원 또는 정기 진료가 잦았다
- 진료비를 가족이 대신 결제했더라도, 환자는 건강보험 가입자였다
- 자동 환급이 안 됐다는 통보를 받았거나, 몇 년째 돌려받은 기억이 없다
소득분위가 뭐예요? 상한액은 어떻게 나뉘나요?
소득분위란, 건강보험공단이 각 가구의 보험료 수준을 바탕으로 1~10분위로 나눈 소득 구간입니다.
1분위는 가장 소득이 낮은 계층이고, 10분위는 고소득층입니다.
각 분위별 상한액은 다음과 같습니다.
| 소득 분위 | 본인부담 상한액 (2025년) |
|---|---|
| 1분위 | 100만 원 |
| 2분위 | 150만 원 |
| 3분위 | 200만 원 |
| 4분위 | 250만 원 |
| 5분위 | 300만 원 |
| 6분위 | 350만 원 |
| 7분위 | 400만 원 |
| 8분위 | 450만 원 |
| 9분위 | 500만 원 |
| 10분위 | 600만 원 |
예시: 5분위인 사람이 2025년에 건강보험 적용 진료비 중 본인부담금 390만 원을 냈다면,
상한액(300만 원)을 초과한 90만 원을 환급받을 수 있습니다.
2024년과 2025년의 차이는 무엇인가요?
2025년부터 소득 하위 계층의 상한액이 전년보다 더 낮아져, 더 많은 환급 혜택을 받을 수 있게 됐습니다.
| 소득 분위 | 2024년 상한액 | 2025년 상한액 | 변경 내용 |
|---|---|---|---|
| 1분위 | 120만 원 | 100만 원 | 20만 원 인하 |
| 2분위 | 160만 원 | 150만 원 | 10만 원 인하 |
| 3분위 | 210만 원 | 200만 원 | 10만 원 인하 |
| 4분위 | 260만 원 | 250만 원 | 10만 원 인하 |
| 5분위 | 310만 원 | 300만 원 | 10만 원 인하 |
※ 소득 분위는 국민건강보험공단 민원센터 또는 홈페이지에서 확인 가능합니다.
자동환급과 직접 신청, 뭐가 다른가요?
건강보험 본인부담상한제는 일부는 자동으로 환급되고, 일부는 직접 신청해야 받을 수 있습니다.
자동환급 대상자
- 병원비를 건강보험공단에 등록된 본인 명의 계좌로 납부한 경우
- 소득과 병원비 정보가 건보공단에 정확히 반영된 경우
- 공단에서 연말 정산 후 환급 기준 초과가 확인된 경우
→ 별도 신청 없이 환급금이 통장으로 입금됩니다.
직접 신청이 필요한 경우
- 가족이 대신 결제했거나, 등록된 계좌가 없거나 폐쇄된 경우
- 병원비 영수증, 진료 내역이 공단에 정확히 집계되지 않은 경우
- 공단이 환급 대상임에도 자동으로 처리하지 않은 사례
신청 방법: 온라인·오프라인 모두 가능해요
1) 온라인 신청 (가장 편리한 방법)
- 국민건강보험공단 홈페이지 접속
- 공동인증서 로그인
- ‘민원신청’ 메뉴 → ‘본인부담상한액 초과금 환급 신청’
- 이름, 계좌정보, 신청 내역 입력 후 제출
TIP: ‘The건강보험’ 모바일 앱에서도 신청 가능 (간편인증 로그인 지원)
2) 오프라인 신청 (지사 방문)
가까운 건강보험공단 지사를 방문해 직접 신청할 수 있습니다.
준비물:
- 신분증
- 본인 명의 통장 사본
- 진료비 영수증
- 환자와 납부자의 관계를 증명할 서류 (대리 신청 시)
환급 신청 후 언제 입금되나요?
- 지급 기간: 신청 후 2주 이내 (최대 1개월 소요 가능)
- 문자나 우편으로 환급 안내 통지가 따로 오는 경우도 있음
- 입금 지연 시 1577-1000 고객센터 문의 가능
사례: “내가 몰라서 못 받았던 87만 원”
55세 A씨는 당뇨와 고혈압으로 한 해 평균 350만 원 이상을 병원비로 사용했습니다.
2024년엔 390만 원을 지출했고, 상한액(310만 원)을 초과한 80만 원 이상이 환급 대상이었습니다.
자동환급이 되지 않아 공단 홈페이지에서 직접 신청 후 2주 만에 입금이 완료되었습니다.
신청 시 자주 하는 실수들
- 환급 대상인데도 기다리기만 함: 자동환급이 안 될 수도 있습니다. 반드시 확인하세요.
- 계좌 정보가 오래된 채 등록됨: 폐지된 계좌, 타인 명의 계좌는 환급 불가
- 영수증이나 진료 내역을 미보관: 공단 시스템과 실제 지출 불일치로 불이익 발생 가능
- 부모 병원비를 자녀가 결제: 반드시 환자 명의로 신청해야 환급 가능
신청 전에 이것만은 꼭 체크하세요
- 2025년 병원비 지출 내역 확인 (급여 항목 중심)
- 국민건강보험공단 홈페이지에서 소득 분위 확인
- 통장, 신분증, 영수증 준비
- 공단 홈페이지 또는 앱에서 신청 가능 여부 조회
- 가족 중 고액 진료자 있는 경우, 대리 신청 절차도 함께 확인
환급 신청, 올해가 처음이라면 더 주의하세요
건강보험 본인부담상한제는 알고 있는 사람만 혜택을 누리는 제도입니다.
특히 2025년부터는 소득 하위 분위의 상한액이 인하되어, 환급 가능성이 더 높아졌습니다.
가족, 부모님, 자녀 중 병원 이용이 많았던 해가 있다면, 지금 꼭 확인하세요.
몇십만원, 많게는 몇백만원의 환급금을 놓치는 일이 없도록 하시길 바랍니다.
공식 신청 및 확인 경로: https://www.nhis.or.kr